Wie Medikamente entwickelt werden und wer sie unter welchen Bedingungen zulässt, damit sie in Österreich eingesetzt werden dürfen, haben wir bereits in einem ausführlichen Blogbeitrag behandelt.
In diesem Artikel geht es darum, unter welchen Umständen die Krankenkassen die Kosten für Medikamente, die Ärztinnen und Ärzte den Betroffenen verschreiben, übernehmen.
Das System der österreichischen Krankenkassen1
99,9 Prozent der österreichischen Wohnbevölkerung ist entweder direkt oder über eine Mitversicherung von der gesetzlichen (Pflicht-)Krankenversicherung erfasst. Dadurch werden sehr viele medizinische Leistungen inklusive der Medikamente für die versicherten Personen entweder gratis oder zu geringen Kosten für die Betroffenen (Selbstbehalte etc.) erbracht.
Es gibt in Österreich mehrere Krankenversicherungen, wobei die (Pflicht-)Zugehörigkeit einer Person zu einer bestimmten Krankenkasse von deren beruflichen Tätigkeit abhängt. Seit dem 1. Jänner 2020 gibt es nur noch fünf Sozialversicherungsträger (Krankenkassen) und einen gemeinsamen Dachverband.
Es ist wichtig zu wissen, dass sich die Leistungskataloge der Krankenkassen unterscheiden. Dies bedeutet, dass jede Krankenkasse in gewissen Fällen in unterschiedlichem Ausmaß die Kosten für medizinische Behandlungen und Medikamente übernimmt. So sind bei gewissen Sozialversicherungen beispielsweise Selbstbehalte zu zahlen.
Zusätzlich ist es möglich, private Zusatzversicherungen abzuschließen, die jene Kosten übernehmen, welche durch die Krankenkassen nicht abgedeckt sind.
Kostenübernahme bei Medikamenten auf Rezept5, 6
Stellen Vertragsärztinnen oder -ärzte der Krankenkassen ein Kassenrezept für ein Medikament aus, so müssen die Betroffenen in der Apotheke nur die Rezeptgebühr dafür bezahlen, welche seit dem 1. Jänner 2023 6,85 EUR beträgt. Die restlichen Kosten der Medikamente, welche über die Rezeptgebühr hinausgehen, werden von der Krankenversicherung übernommen.
Bei der Erstellung des Kassenrezepts müssen die Vertragsärztinnen und -ärzte ein Medikament aus dem Erstattungskodex (EKO) auswählen, damit die Kosten von den Krankenkassen übernommen werden. In Ausnahmefällen übernehmen die Krankenkassen auch die Kosten für Arzneimittel, die nicht im EKO angeführt sind.
Wird ein Privatrezept von einer Wahlärztin oder einem Wahlarzt ausgestellt, so muss diese Verordnung für die Erstattung der Kosten vom zuständigen Krankenversicherungsträger auf ein Kassenrezept umgeschrieben werden, wenn die Wahlärztin oder der Wahlarzt kein Rezepturrecht hat.
Bestimmte Gruppen von Betroffenen sind von der Zahlung der Rezeptgebühr befreit bzw. wer im laufenden Kalenderjahr zwei Prozent des Jahresnettoeinkommens für Rezeptgebühren bezahlt hat, ist automatisch für den Rest des Jahres von der Rezeptgebühr befreit.
Bewilligung notwendig für Erstattung der Medikamentenkosten? Das Boxensystem7,8
Die meisten Arzneimittel sind von den Ärztinnen und Ärzten frei verschreibbar. Das bedeutet, dass die Krankenkassen die Kosten für diese Medikamente ohne vorhergehende Bewilligung übernehmen. Für manche Medikamente jedoch wird für eine Kostenübernahme vorab eine Bewilligung des Medizinischen Dienstes („Chefarztpflicht“) der jeweiligen Krankenkasse benötigt.
Der Erstattungskodex enthält zu diesem Zweck die Zuordnung von Medikamenten in ein sogenanntes „Boxensystem“. Jedes Medikament wird dabei einer Box zugewiesen. Die Zugehörigkeit eines Medikaments zu einer bestimmten Box definiert, inwieweit die Krankenkassen das jeweilige Medikament ohne weitere Bewilligungen bezahlen.
Es gibt die Grüne, die Gelbe und die Rote Box. Zusätzlich existiert auch noch die umgangssprachlich „No Box“ genannte Box.
Die Grüne Box beinhaltet die bewilligungsfreien Medikamente. Sie bedürfen für eine Kostenerstattung keiner Bewilligung durch den chefärztlichen Dienst der Krankenkasse. Allerdings werden die Kosten für manche dieser Medikamente nur für die Behandlung bestimmter Krankheiten übernommen.
Die Gelbe Box beinhaltet Medikamente, die für einen Kostenersatz entweder vorab durch die jeweilige Krankenkasse bewilligt werden müssen oder bei denen es eine nachfolgende Kontrolle gibt. Daher ist die Gelbe Box auch in eine „Dunkelgelbe Box (RE1)“ und eine „Hellgelbe Box (RE2)“ unterteilt. Bei Medikamenten der Dunkelgelben Box ist vorab eine Bewilligung durch die Krankenkasse notwendig. Bei Medikamenten in der Hellgelben Box ist zwar keine Vorab-Bewilligung notwendig, jedoch muss die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt die Einhaltung einer bestimmten Verwendung des Medikaments nachweisen und dokumentieren, was nachfolgend durch die Krankenkasse kontrolliert wird.
Die Rote Box wiederum beinhaltet zeitlich befristet jene Medikamente, für die ein Antrag zur Aufnahme in den Erstattungskodex (EKO) gestellt worden ist und die sich gerade in der Phase des Erstattungsverfahrens befinden, welches nicht länger als 180 Tage dauern darf. Ob ein Medikament in den EKO aufgenommen wird, bestimmt in Österreich zunächst die Heilmittel-Evaluierungskommission (HEK) und schlussendlich der Dachverband der Sozialversicherungsträger. Die Kosten für diese Arzneimittel werden nur dann von den Krankenkassen übernommen, wenn es im Erstattungskodex keine Therapiealternative gibt und vorab eine Bewilligung durch den chefärztlichen Dienst der jeweiligen Krankenkasse vorliegt.
No Box: Nicht-erstattungsfähige Medikamente, die nicht in den Erstattungskodex aufgenommen wurden, sowie viele Medikamente für Krankheiten, die nur wenige Menschen betreffen („seltene Erkrankungen“), befinden sich in der sogenannten „No Box“. Grundsätzlich gibt es für diese Medikamente keinen Kostenersatz durch die Krankenkasse. Allerdings kann es auch für diese Arzneimittel einen Kostenersatz durch die Krankenkassen geben, und zwar dann, wenn es sich um einen begründeten Einzelfall handelt und vorab eine Bewilligung durch den chefärztlichen Dienst der jeweiligen Krankenkasse vorliegt.
-
https://www.sozialministerium.at/Themen/Soziales/Sozialversicherung/Krankenversicherung.html [Zugriff am 10.05.2023].
-
https://de.wikipedia.org/wiki/Erstattungskodex [Zugriff am 10.05.2023].
-
https://www.sozialversicherung.at/cdscontent/?contentid=10007.844493&portal=svportal [Zugriff am 10.05.2023].
-
https://de.wikipedia.org/wiki/Anatomisch-Therapeutisch-Chemisches_Klassifikationssystem [Zugriff am 10.05.2023].
-
https://fopi.at/_v3/wp-content/uploads/2020/05/PK_AGES_FOPI_FAQ-Boxensystem.pdf [Zugriff am 10.05.2023].
-
https://www.pharmig.at/arzneimittel/erstattung-von-arzneimitteln [Zugriff am 10.05.2023].